Question Title

1. Nom de l'ASBL (Obligatoire)

Question Title

2. Adresse de l'ASBL pour laquelle la réduction de la facture est demandée (Obligatoire)

Question Title

3. Prénom de la personne de contact (Obligatoire)

Question Title

4. Nom de la personne de contact (Obligatoire)

Question Title

5. Adresse mail (Obligatoire)

Question Title

6. Objet social de l'ASBL (Obligatoire)

Question Title

7. Description de l’activité démontrant que l’ASBL fournit gratuitement aux sans-abri un accès à des douches et/ou à un salon-lavoir (Obligatoire)

Question Title

8. L’ASBL est-elle soumise à autorisation pour l’exercice des services qu’elle preste en faveur des sans-abri (p.ex. agrément) ? (Obligatoire)

Merci de charger les documents suivants:

Question Title

9. les statuts sociaux de l'ASBL (Obligatoire)

Question Title

10. Le rapport d’activité de l’année précédant la demande s’il en existe un ou, à défaut, tout élément de preuve que l’association a pour objet principal d’offrir des services d’hygiène et/ou d’hébergement d’urgence aux sans-abri et qu’elle leur fournit un accès gratuit à des douches et/ou à un salon-lavoir (Obligatoire)

Question Title

11. Si l’activité de l’ASBL est soumise à autorisation : l’autorisation, l’agrément, l’agrément provisoire ou l’autorisation de fonctionnement provisoire délivré par la COCOM, la COCOF ou la VGC (Obligatoire)

Question Title

12. Si l’activité de l’ASBL est soumise à autorisation : l’autorisation, l’agrément, l’agrément provisoire ou l’autorisation de fonctionnement provisoire délivré par la COCOM, la COCOF ou la VGC (Obligatoire)

Question Title

13. Dernière facture d’eau de l’ASBL pour l’adresse concernée par la demande ou demande de raccordement au nom de l’ASBL pour cette adresse (Obligatoire)

Question Title

14. VIVAQUA respecte votre vie privée et s'engage à ne traiter vos données que dans le cadre de la charte vie privée.

J'ai pris connaissance de la charte de vie privée  (Obligatoire)

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